viernes, 3 de junio de 2011

"Las sillas" de Ionesco y congresos médicos 1.0



   En 1997 pude asistir al estreno en el Teatro de La Abadía de Madrid de “Las sillas”, una obra memorable de Eugène Ionesco, dirigida e interpretada por José Luis Gómez. Puedo asegurar que aquella experiencia constituyó para mí algo parecido a una revelación adolescente, esos hechos que nos hacen “caer del guindo” de golpe haciéndonos ver lo que siempre habíamos tenido delante sin darnos cuenta.
  Bajo una luz cenital de intensidad creciente aparecían en la tarima al principio de la obra una pareja inmóvil y cubierta de polvo. No tardaban en comenzar a aguijonearse sutilmente. “Yo podría haber sido el mejor mariscal de todos los ejércitos” (decía él), “Sí, un mariscal sin soldados, pero eso sí, el mejor mariscal” (replicaba ella), “O el mejor jefe de todos los médicos” decía él, “Sí, en esta isla desierta, sin enfermos y sin médicos, pero el mejor jefe de los médicos sin duda” contestaba ella... y así sucesivamente durante un largo rato. Luego él se ponía lentamente de pié dejando caer una gran cantidad de polvo y confesaba haber descubierto algo tan importante que se veía obligado a comunicarlo de inmediato a toda la humanidad. Para ello había invitado a los representantes de las más altas esferas mundiales de la ciencia, la política, la diplomacia, el ejército, la iglesia etc. Comenzaba a dar la bienvenida a los personajes de un modo alucinatorio y hacía como si les sentara en las sillas de tijera que iba abriendo y que poco a poco iban colmando la escena. Un fondo facetado con espejos multiplicaba hasta el infinito el conjunto de sillas vacías. Al final, todo quedaba preparado para que llegara el orador que había contratado para tan importante acontecimiento. Sin embargo, éste se retrasaba inexplicablemente. Con el escenario lleno de sillas vacías y temerosos de que el orador no llegara nunca, ambos personajes decidían suicidarse. Inmediatamente después aparecía el orador, pero no era más que un autómata de juguete vestido con casaca roja, chacó napoleónico negro y fusil en bandolera que acababa ofreciendo un discurso mudo basado en tres gestos retóricos mecánicos que repetía una y otra vez en el mismo orden hasta que se retiraba en silencio. Se cerraba luego el telón mientras se apagaba gradualmente la luz cenital que coronaba el yermo escenario repleto de sillas.
Encontré un paralelismo estrecho entre lo que quedaba representado en la obra y la actividad que centraba muchos congresos de mi especialidad en aquel tiempo. El número de mesas en las que participaba un ponente daba cuenta de su peso en los grupos de poder, por más que nadie le reconociera como especialista en ninguna de las materias que abordaba. Era una especie de juego en el que sólo los autocomplacientes supuestamente poderosos participaban en tres o más. Todos sabíamos que muchos de aquellos que se postulaban como generadores de opinión y a los que la poderosa industria farmacéutica arropaba con fines comerciales, no eran si no meros actores que no distaban mucho del autómata mudo de Ionesco. Sin embargo lo peor era darse cuenta de que, si la tribuna del orador estaba impostada, la sillas en las que nos sentábamos muchos asistentes probablemente estuvieran, en realidad, vacías. Evidentemente ese fenómeno no afectaba a todas las ponencias ni a todos los congresos de psiquiatría, pero sí estaba presente de una forma inquietantemente amplia en ellos restándoles una enorme credibilidad.
Hace pocos meses comencé a adentrarme en lo que se ha dado en denominar Medicina 2.0, es decir, la refundación de la medicina tradicional vertical de acuerdo al paradigma de las nuevas reglas horizontales de interacción social. Una medicina nueva, fresca, respetuosa, auténtica, creativa, honesta, inquieta, dinámica, inteligente, humilde, sabia, una medicina respetable y democrática en la que no hay nada que se postule pues en ella todo debe ser demostrado y contrastado de inmediato.
Debo reconocer que mi introducción en este nuevo mundo médico ha sido una de las experiencias más enriquecedoras de mi formación. Desde aquí quiero agradecer a Vicente Baos que se haya convertido en mi mentor en este proceso en el que me acabo de iniciar. A Paco Traver y Miguel Ruiz Flores por indicarme magistralmente el camino de la reflexión 2.0. A Julio Mayol, Rafael Pardo, Miguel Ángel Mañez, Salvador Casado, Ana González Duque o Pepe Martínez por despertar en mí esta incipiente pasión por la nueva forma de entender la medicina. Y a una larga lista de compañeros que con sus ideas han despertado muchas y nuevas inquietudes en mi.
Dentro de dos semanas comienza el 2º Congreso de la Blogosfera Sanitaria y en él se abordarán ampliamente muchos de los aspectos más candentes e interesantes de la medicina 2.0. Va a ser mi primera aproximación no virtual a este mundo, pero no me cabe ninguna duda de que lo que voy a encontrar allí van a ser tribunas ocupadas por personas reales y cualificadas que dirigirán sus descubrimientos, ideas y reflexiones a un auditorio con sillas ocupadas con interés por asistentes que discutirán con ellos todos los contenidos de una forma intensamente interactiva. Confieso que hacía muchos años que no esperaba con tanta expectación la llegada de un congreso pero es que, sin duda, tengo mucha gente importante que conocer allí. Muchos de ellos anónimos miembros de la medicina tradicional que se han convertido en pensadores imprescindibles en la medicina 2.0.
La sociedad, la economía, la política... todo. El mundo está cambiando a un ritmo trepidante en los años más recientes. Ocurren cosas enormemente dispares que no podríamos haber imaginado ni individualmente ni en conjunto hace muy poco tiempo. Pero lo más importante es que todos estos cambios tienen algo en común. En ellos somos todos los protagonistas. 

sábado, 21 de mayo de 2011

#acampadasol y el mundo 2.0

   Hoy, con permiso de mis lectores, voy a hacer mi primer post ni médico ni subclínico. Pero es que, contemplando el movimiento #15M, he recordado la canción de Lluis Llach "El jorn dels miserables" de 1974 que decía algo así:

 “Qué pocas palabras tengo, y las que digo son tan gastadas que habrá que buscar nuevos caminos en los que ya no sean necesarias. Que poca fuerza tengo, tantas veces mal enfocada, la quiero toda para mañana cuando la hazaña lleve al alba. Cuanta rabia tengo, quizá tenga que convertirme en un perro porque no puedo olvidarla. Qué poca esperanza tengo, quizá sea mejor abandonarla, no sea que esperar nos aleje más de lo realizable. Cuanta miseria tengo, bajo los pies sobre mi hombro, y la quiero guardar conmigo hasta el día de los miserables”. 

  Han pasado nada menos que 35 años y sin embargo la letra suena tan actual como las revoluciones en los países árabes o el contagioso movimiento #15M. 

  Tengo al sensación que se trata de un síntoma mucho más ubícuo que la mera geografía, la política o la economía. Hay erupciones por todas partes y cada una persigue un objetivo distinto. Pero ¿cual es su denominador común?: el reconocimiento del derecho a ser libres, a pensar por nosotros mismos, a ser tal y como somos y no como los demás han esperado o querido que seamos. 

  Es evidente que ya no estamos dispuestos a conformarnos ni someternos a todo lo establecido, en la política, la economía, la sanidad o el arte. ¿Acaso sea por la falsedad, ineficacia y arrogancia de lo que se ha postulado como única forma de entender la realidad?. 

  Hace unos meses una foto ocupaba la portada de un diario nacional. Se trataba de un muchacho joven con el torso desnudo, ondeando una bandera egipcia sobre el cañón de un tanque. La imagen se centraba en esos dos focos, el tanque y el hombre libre. Pero había un detalle que pasaba inadvertido y que, a mi juicio, le daba mayor contenido a la escena: los pantalones de talle bajo dejaban ver el elástico de sus calzoncillos en el que se podía leer con claridad "VERSACE". Nada más lejano de la revolución islamista que muchos sesudos comentaristas políticos temían. Se trataba sencillamente de un joven que expresaba su deseo a ser como quería ser y reclamaba que el sistema le reconociera ese derecho tan simple que, de forma tan clara, quedaba representado por su ropa interior. 

  Parece que va a acabarse la política de “esto son lentejas”. El mundo 2.0 incluye el pensamiento colectivo y libre, sustituye la pirámide de poder vertical por una estructura reticular autoregulada. Cuando empiezo un tratamiento con un paciente nuevo lo que persigo es ayudarle a llegar a ser un adulto sano y libre que sea capaz de amar y trabajar en armonía con su entorno y consigo mismo. Por algún motivo percibo que estas corrientes subrevolucionarias tienen mucho que ver con lo que podría constituir el inicio del tratamiento de esta sociedad postcapitalista y postcomunista completamente enferma, impostora y esclerosada pero llena de vida generatriz.

   Cito un post de mi amigo Javier Babuglia hoy en Facebook¿Jornada de reflexión? jajaja Yo ya llevo muchos meses reflexionando ante las tamañas barbaridades y tonterías que cada mañana me dictaba la radio, sobre quien no está ni preparado, ni en posición de representarme ni mucho menos tomar el timón de este Estado al que pertenezco... qué reflexionen ellos, espero que desde la cola del paro!”

  Hoy he querido transgredir la línea editorial del blog como un homenaje expreso al pensamiento libre que florece cada vez con más fuerza. Ojalá haya llegado el día de los miserables como quería Llach hace mas de tres décadas, ojalá todos nos atrevamos a construir algo nuevo y más cercano a la verdadera libertad. A lo que hace poco menos de una semana comenzó a ser denominado democracia real en #acampadasol

viernes, 6 de mayo de 2011

DSM 5, más de lo mismo o... ¿peor?




   Cuando decidimos dar un paso al frente nos reconforta darnos cuenta de que lo hacemos con más personas que piensan lo mismo. Es exactamente lo que me ha ocurrido cuando a las dos semanas de publicar mi anterior post (crítico con el reduccionismo diagnóstico en psiquiatría) recibí un correo pidiendo la máxima difusión para una reunión que se va a celebrar en Barcelona a propósito de la llegada del DSM 5. 
  En esta ocasión me voy a limitar a reproducir el texto que recibí y entrar a formar parte de esta nueva corriente que desconocía mediante su difusión.
  
"Movimiento altertnativo al DSM 5: por una psicopatología clínica, que no estadística

Presentación

Como es conocido por todos los profesionales de la salud mental, se están ultimando las líneas y principales novedades del DSM V. Como ya es habitual, el número de «trastornos mentales» se incrementa notablemente con todo un conjunto de categorías blandas y nominalizadas, para aumentar así el número de posibles usuarios de servicios, programas y tratamientos.

Todo esto sucede a raíz de la ideología del DSM, pretendidamente ateórica y alejada de cualquier tipo de modelo psicopatológico. La psicopatología ya no se enseña ni en las facultades ni en los programas de formación de los residentes de psiquiatría y de psicología clínica.
Resultado: un desconocimiento de las bases de la psiquiatría y de la psicología clínica, una limitación considerable a la hora de explorar los pacientes, y, finalmente, una limitación más que considerable a la hora de diagnosticar. En este marco, no debe extrañar que los diagnósticos sean comórbidos y que algunas categorías, como el TDAH, presenten comorbilidades con prácticamente todo el resto de "trastornos mentales".
Sorprendentemente, es escasa la bibliografía centrada en este problema, a pesar de las fuertes incomodidades generadas por este totum revolutum, donde todo se relaciona con todo.

A partir de estas consideraciones, se hace necesario hacer un replanteamiento de las bases subyacentes a las prácticas clínicas, buscando modelos mucho más sólidos epistemológicamente y libres de las influencias de los intereses de los grupos de presión. Con este objetivo se están constituyendo plataformas de reflexión y elaboración de propuestas alternativas a la metodología DSM y es por ello que os convocamos a participar en este foro de discusión.

Por este motivo convocamos un primer encuentro entre profesionales de las diverses redes de salud mental, educativas y sociales. Este encuentro se celebrará el día 13 de mayo a las 15.30 horas, en la biblioteca de la Fundació Puigvert (C/ Cartagena, 340, junto al Hospital de Sant Pau) en Barcelona. 

Si precisáis alguna información adicional podéis dirigiros a la siguiente dirección de correo electrónico:


Cordialmente,

Lluís Farrè
Josep Moya"

  Espero que, como las nuevas corrientes políticas y sociales, comencemos todos a expresarnos de forma libre y crítica. Sin duda es la mejor forma para facilitar el desarrollo. 

viernes, 22 de abril de 2011

Usted está en un globo

(tomada de blog.hotelreservations.com)
 
Dos psiquiatras viajan en un globo pero, mientras charlan animadamente, una corriente de aire les lleva a un lugar desconocido. Al ver a un hombre descienden y le preguntan: “¿Sabe donde estamos?. Después de analizar pausadamente la situación, el hombre responde: “En un globo”. Despegan de nuevo y uno dice: “Seguro que era un redactor del DSM 5”. “¿Por qué?” pregunta el otro. “Porque nos ha dicho exactamente donde estamos pero no nos sirve para nada”.
  He conocido muchas variantes del mismo chiste que incluyen analistas y ejecutivos, políticos y matemáticos, cirujanos y patólogos etc de modo que espero que nadie se moleste por haberlo traído aquí.
  Desde que en 1952 se editara el DSM I ha aumentado la precisión en los diagnósticos psiquiátricos. El motor ha sido por un lado la necesidad de establecer protocolos terapéuticos y de investigación, y por otro la necesidad de tipificar la cartera y el coste de los servicios que ofrecen las aseguradoras sanitarias norteamericanas a sus clientes.
  Hoy contamos ya con el DSM IV TR y la CIE 10 y dentro de poco se nos echa encima la DSM V. El problema es que un creciente número de psiquiatras reconocen que a veces resultan de escasa utilidad. Carecen en ocasiones de denominaciones psicopatológicas en algunas categorías (trastorno ¿borderline? de personalidad ¿entre qué y qué?) , producen a veces una delimitación confusa entre eje I y eje II, incluyen en el grupo de las esquizofrenias trastornos posiblemente neurológicos (¿esquizofrenia? catatónica), emplean criterios diagnósticos ya obsoletos (síntomas de ¿primer rango? de Kurt Schneider en las esquizofrenias), o clasifican las depresiones según un criterio etiológico en un grupo (trastorno adaptativo depresivo), evolutivo en otro (distimia) y fisiopatológico en otro (depresiónes uni y bipolar).
 Eso hace que, en ocasiones, el examen de casos clínicos sobre el DSM IV R supuestamente paradigmáticos nos deje tan perplejos como a los tripulantes del globo. Con ganas de preguntar ¿y ahora qué?. A pesar de eso, nos esforzamos en que las descripciones psicopatológicas de nuestros pacientes encajen en estos esquemas estadísticos pues lo importante es que salga de la consulta o sea introducido en el ordenador con un código. Eso es lo importante.
  El problema ocurre cuando esa actitud nos lleva a generalizar la costumbre de hacer diagnósticos transversales, a modo de fotogramas de la película, cuando la mejor descripción de la enfermedad emana de su observación evolutiva, longitudinal, es decir, de la película entera.
  Con frecuencia caemos en un “aquí y ahora” mal entendido ("en la actualidad no presenta patología", "de lo mío no es, vaya usted a" como decía Vicente Baos en su blog) lo que nos conduce a dos hechos trascendentes: 1) No sabemos qué es lo que ha traído hasta el aquí al paciente y, lo peor, 2) Nos privamos de la capacidad predictiva que un diagnóstico longitudinal podría darnos. Pretendemos ser objetivos pero lo que conseguimos es aumentar nuestra hipermetropía y no ver lo que tenemos delante. Muchos reconocerán que esto es algo extensible a muchas otras ramas de la medicina.
 Las consecuencias son graves. La primera y más importante es que no mejoramos a los pacientes. Pero hay más: apreciamos resistencias donde solamente hay diagnósticos errados, cronificamos las patologías al privarlas de un tratamiento correcto, caemos en la iatrogenia (polimedicamos aumentando las interacciones farmacológicas) e, incluso, aumentamos el gasto sanitario por aumento neto en el consumo de recursos (hospitalizaciones, consultas ambulatorias, gasto farmacéutico etc).
 Es el problema de simplificar las cosas, un deporte muy extendido entre algunos médicos, muchos políticos de todo color y todos los poderes financieros que rodean a la medicina. Hace unos días Teresa M. Miguelañez ilustraba maravillosamente en su blog cómo la obsesión por acortar la estancia hospitalaria se puede traducir en maltrato al paciente y en aumento de costes sanitarios al fomentar el fenómeno de puerta giratoria.  
  En medicina no podemos permitir que la observación de los árboles nos lleve a ignorar el bosque. Desde la etapa hipocrática los médicos hemos tenido que dialogar, observar, estudiar, analizar y reflexionar más que ningún otro profesional. No podemos alejarnos de la realidad. Los médicos tenemos que seguir tocando al paciente, como dice Vicente Baos en su reciente ponencia en el Congreso de la SOMAMFYC, tenemos que verlo entero.
 Afortunadamente, la blogosfera sanitaria está sirviendo para agitar conciencias. No hay más que ver el impacto mediático que ha producido la reciente dimisión de Salvador Casado y que queda perfectamente justificada por lo que explica en su blog. Describe con sencillez aplastante la medicina de trincheras a la que se ha llegado en el ámbito sanitario público español.
 La simplificación, en cualquier sentido, de los problemas tan sólo puede acarrear problemas mayores. Evitemos los fanatismos científicos y los positivismos radicales estériles. Sólo así podremos seguir ayudando a los pacientes. De la mecanización del diagnóstico a la mecanización del tratamiento sólo hay un paso. El siguiente lo podemos suponer todos.
  Me resisto a imaginar un futuro bladerunneriano en el que los médicos hayamos acabado siendo sustituidos por replicantes sanitarios con bata.

viernes, 18 de marzo de 2011

El mobbing, esa consulta tan molesta...





(tomada de  amazingnotes.com )
    Soy psiquiatra y he trabajado para la SS durante los últimos 17 años. A mi consulta han llegado cientos de pacientes con patología secundaria a mobbing derivados por sus médicos de AP. Como se sostiene en un post recientemente publicado y cuya lectura me ha inducido a esta reflexión (almogrote.wordpress.com), tal patología no constituye un síndrome uniforme ni constante por el que el mobbing pueda ser considerado una enfermedad. Ninguna objeción. 
   Pero también critica la supuesta medicalización de lo no medicalizable, de los problemas cotidianos entre los que sitúa el mobbing. Siguiendo este razonamiento ¿deberíamos diagnosticar un politraumatismo como colisión o una sección femoral como reyerta?. ¿No deberíamos evitar también medicalizarlo y, si requiriera una baja laboral, derivárselo al INSS como propone el citado blog?. En esta línea cabría preguntarse ¿acaso no es normal que el hecho de sufrir una colisión acarree alguna fractura?. Pues situemos estos acontecimiento dentro de los problemas cotidianos del tráfico rodado pero, por favor, no los medicalicemos.  
  Es importante tener claro que el concepto mobbing hace referencia al acoso laboral en sí mismo, nada más. No es sino un mero elemento de la realidad que puede causar patología o no. Puede deberse a la enfermedad mental del acosador (sádico, explosivo, paranóico, narcisista etc) o incluso a una estrategia del departamento de RRHH de una empresa para obtener despidos a bajo coste pero nunca es propiamente una enfermedad de la víctima.
   El problema aparece cuando denominamos mobbing a la patología mental que produce. El mobbing puede causar hasta un 10% de muertes por suicidio (es característico en esta situación que se produzca en el mismo lugar de trabajo), depresión mayor, trastorno por crisis de angustia con y sin agorafobia, alcoholismo, trastorno adaptativo, trastornos de conducta etc. ¿Llamaremos a estas enfermedades, que están tipificadas en las clasificaciones internacionales, mobbing cuando sean producidas por un acoso laboral?.
  El protagonista del mobbing, el acosador, suele elegir por razones obvias a su víctima entre los subordinados o, también, entre aquellos compañeros o superiores en los que identifica una mayor fragilidad e indefensión. Esta selección consigue amplificar el efecto de la agresión sobre la víctima seleccionada y, eventualmente, producir la aparición de una determinada patología psiquiátrica en ésta.
   No podemos establecer que, si un sufrimiento mental tiene un desencadenante identificable, debamos relegar su diagnóstico a una mera reacción vivencial propia de una persona sana. La muerte de un familiar puede desencadenar, por un mecanismo mediado por la cascada de hidrogenación del NADP de neuronas frontales, una fase maniaca en un enfermo bipolar. Con este criterio ¿deberíamos clasificar esta fase como un trastorno adaptativo o incluso como una reacción vivencial? Es como decir que, como el contacto con algo muy caliente produce una quemadura y que como esto es un fenómeno lógico y normal, la lesión resultante no debe ser tratada.
   La minusvaloración de las consecuencias psiquiátricas del mobbing es un juego peligroso en el que se entra con demasiada frecuencia en la medicina, tanto en el plano de la atención primaria como de la psiquiatría. Acostumbramos a deshacernos de los pacientes con patologías derivadas del acoso laboral sin preguntarnos la verdadera naturaleza del problema. Como si exigiéramos al trabajador ser un ser superdotado capaz de sobreponerse a cualquier adversidad, y acusáramos al que acude con síntomas derivados del mobbing de ser una persona débil que no merece nuestra atención.
   La resignificación es un concepto que se refiere a la tendencia de un individuo a "ver" en una determinada experiencia nueva el fantasma de una experiencia pasada no resuelta. Nos pasa a todos todos los días, es un fenómeno extremadamente común. Todos tenemos talones de Aquiles, partes secretas vulnerables que cuando son estimuladas producen reacciones irracionales. Por eso no es casual que identifiquemos entre las víctimas de mobbing pacientes con rasgos sensitivos, de sometimiento, de indefensión, distímicos, paranoides, narcisistas, abandónicos, masoquistas etc. Recientemente, se ha identificado que esta vulnerabilidad podría en parte estar basada en el grado de expresión del gen de la neuropsina, proteína que modula la unión del del complejo EphB2-NMDA-receptor en la amígdala cerebral. 
    Vimos algo parecido cuando en diciembre de 2004 un tsunami generó 400.000 muertos en Banda Aceh. Tenemos que asumir que esa cifra no sólo se debió al "acoso" de la ola gigante sino también a la pobreza del pueblo que arrasó y que estaba construido mayoritariamente con cañas (vulnerabilidad previa). Sobrevivieron los que estaban rezando en la mezquita blanca que quedó en pie. ¿Alá les ayudó?. Probablemente lo hizo más el cemento con el que estaba construida.
    La presencia de un acosador no genera patología en todos sus subordinados pero, entre aquellos que acusan su maltrato, es muy probable encontrar patología psiquiátrica tanto preexistente como derivada de la lesión del acoso. No la menospreciemos. Es seguro que muchos acosados pueden beneficiarse de consultar con su comité de empresa o su abogado laboralista. Pero eso no obsta para que sea imperativo diagnosticar su patología y tratarla. Dejemos de confundir mobbing con enfermedades producidas por el mobbing. Dejemos de simplificar un hecho que genera una tasa de suicidio mayor que otras patologías psiquiátricas. No medicalicemos lo no medicalizable como dice Almogrote, pero reconozcamos lo que es ya una patología consolidada y lo que era una patología subyacente.  
   Seamos sensatos, por favor.

sábado, 12 de marzo de 2011

Secretos y mentiras... en la consulta





  En 1996 Mike Leigh estrenó una película magistral que, como con frecuencia ocurre, no pasó a la historia con los honores que merecía: Secretos y mentiras.
  En ella una joven de raza negra busca a su madre biológica tras fallecer sus padres adoptivos. La encuentra en una mujer blanca de extracción social inferior que reacciona con incrédula hilaridad. El encuentro produce una serie de caídas encadenadas de los mitos, los secretos y las mentiras que habían mantenido en falso a la familia biológica. Las relaciones del grupo familiar como cada uno de los miembros sufren una profunda transformación y todo acaba cristalizando en una armonía basada en la autenticidad.
  Hace unos años un autor norteamericano que ahora no recuerdo sostenía con ironía que la primera razón de un médico para mantenerse al día en la lectura científica es la de impresionar a sus colegas. Supongo que a muchos nos dice mucho esta aseveración pero me limitaré ahora a emplearla como una aproximación a los secretos y mentiras que pueden esconderse tras los aspectos narcisistas de un sector de la profesión médica, así como de su repercusión en la relación médico-paciente cotidiana.
  La relación terapéutica debe ser necesariamente asimétrica. Solo interesa la enfermedad de uno de los miembros y la capacidad del otro para ayudarle. El paciente espera que su médico lo sepa todo sobre su dolencia y que realice el máximo esfuerzo para mitigarla. Espera, con razón, ser el único objeto de interés en su relación pasiva con el médico. Se desnuda frente a él física o emocionalmente y le muestra confiado su vulnerabilidad. No espera que el médico establezca con él un a lucha de poder o muestre sus propios padecimientos o debilidades pues de otro modo vería rota la necesaria asimetría.
  Uno de mis pacientes más complejos fue un médico internista ex-jefe de servicio de un hospital general importante de Madrid. Su jubilación le había sumergido en la más negra de las cloacas depresivas. Después, una negligente aproximación por parte del Jefe de Servicio de Psiquiatría del centro hecha a base de prescripciones de pasillo acabó llevando al paciente a la UVI. Comencé a tratarlo tras el alta. Pude ver que el foco del problema se centraba en la gratificación narcisista que su actividad profesional le había proporcionado y que había compensado sus graves desaferencias afectivas previas. Sin saberlo, había explotado a sus pacientes obteniendo de ellos un beneficio que su jubilación había cercenado. Afirmaba: “Si vendiesen pacientes en las farmacias yo me compraría una docena cada día”. Sin duda, sus propios conflictos habían pervertido, sin que él fuera consciente, su relación con los pacientes pues, desde el mismísimo inicio de su actividad clínica, les había necesitado tanto o más que ellos a él.
  Todos hemos reconocido la necesidad de omnipotencia en algún compañero médico (secreta para él mismo) que le lleva a sentir y expresar su rechazo (mentira tras las forzadas buenas maneras) por el paciente cuyo diagnóstico se le escapa, cuya conducta no sabe interpretar o manejar, cuyo dolor dificulta una exploración necesaria o cuya respuesta al tratamiento no es la que espera. Hechos ajenos al enfermo que generan una reacción hostil en el médico. En estas situaciones el paciente no tiene más remedio que encajar el desaire del profesional aunque no sepa muy bien porqué ni cómo.
  ¿Puede conocer el paciente sus “obligaciones” cuando afronta su relación con este tipo de médicos?. Obviamente no. El gran problema es cómo conseguir que los médicos conozcamos nuestros conflictos y limitaciones y evitemos endosárselos a nuestros pacientes.
  Profundizar en el estudio de la relación médico-paciente durante los estudios de medicina, dar una formación más humanista e introducir al estudiante en el conocimiento de los aspectos inconscientes de la vocación, por ejemplo, podría evitar una gran parte de las negligencias y del maltrato que pueden sufrir luego los pacientes.
  Quizá para eso, las facultades de medicina deberían abandonar su tendencia a convertirse en escuelas de ingeniería humana, lo que se me antoja difícil, ¿acaso porque algunos profesores, movidos también por sus propios secretos y mentiras, abandonan la necesaria asimetría en su relación con el alumno ?.

lunes, 28 de febrero de 2011

Malos tiempos para la clínica

  Hace unos días, nuestro pensante y admirado compañero Miguel, escribió en su blog Psiquiatría Pitiusa un interesante post sobre cómo actúa nuestro cerebro mientras leemos. Afirmaba que el cerebro “hace "aproximaciones de lo que la masa de símbolos gráficos (el texto escrito) quiere decir. Vemos trocitos y lo que está en medio lo imaginamos. Así pues, cuando leemos primero imaginamos lo que vamos a leer, “deliramos” sobre el texto que estamos leyendo y, si tiene sentido lo imaginado con lo que vemos claro, seguimos adelante”.

  Repasando ayer mi google reader distraídamente “leí” el título de una entrada que rezaba “Máxima presión clínica” pero cuando abrí el blog para leer la entrada completa me dí cuenta que el título era en realidad “Próxima sesión clínica”. Pensé que era una buena idea para mi primer post en Medicina Subclínica.
  Fuera por el cansancio, la escasa iluminación, mi presbicia creciente o simplemente un lapsus del giro angular de mi cerebro, lo cierto es que como dice Miguel, deliré lo que leía pues para mí tenía sentido lo imaginado y eso me hizo añadir un contenido al título que le era completamente ajeno
  Hace dos meses he dado por terminado mi trabajo para la sanidad pública. Ha sido una decisión difícil que he debido ponderar muy despacio y a fondo. El sueldo apenas ha tenido peso evidentemente pues siempre ha sido el mayor acicate para salir corriendo. Quizá haya prolongado casi 20 años mi dedicación gratuita a los pacientes para devolver al estado la inversión que hizo pagándome parte de mi formación. También he intentado dar una atención de calidad a todo aquel que no podía costeársela por una convicción ideológica. Pero mi trabajo, inicialmente bonito y eficaz se ha ido tornando con el tiempo en la trinchera clínica que he tenido que abandonar. Factores como la “Próxima sesión clínica” (máxima presión asistencial)la mediocridad y desinterés de muchos responsables y gestores, la burocratización extrema, la terquedad (a veces cumpliendo criterios de sadismo) de muchos tribunales de la Seguridad Social que valoran la incapacidad laboral maltratando a muchos pacientes psiquiátricos para encontrar a ese maldito 5% de IT's fraudulentas que les obsesiona, la falta de inversiones, la querulancia de algunos pacientes que no entienden que el queso es para todos y que es el médico quien tiene que repartirlo, la falta de expectativas profesionales y una larga lista de otras consideraciones que quizá haga en otro blog, me han llevado a abandonar el ámbito público.
  Se ha escrito mucho recientemente cómo la reducción de sueldos en las administraciones públicas puede condicionar en los próximos meses una fuga de talentos hacia la actividad privada. No es mi caso. Ni por el talento (se me ha supuesto pero no soy consciente de tenerlo) ni por la reducción de sueldo. Como muchos otros compañeros lo que me ha animado a salir son otros factores. El más importante: la idea de que el único cambio sanitario que se puede estimar a corto y medio plazo es que empeore.
  El exministro de sanidad Bernat Soria daba hace unos días 5 años de supervivencia a la sanidad pública como si se confirmara su cáncer inexorable. El exconsejero de sanidad de Madrid Juan José Güemes promulgó hace poco la conveniencia de que la administración deje la sanidad en manos privadas. Ambos han sido gestores de la sanidad pública. ¿No os parece que algo huele muy mal?. Pero, en medio de tanto hedor, ¿no sería mejor que alguien pensara más en los médicos, las enfermeras, el personal administrativo etc cuya actividad laboral no dista mucho de la de los soldados en una trinchera?
  Soy exfumador pero me sigue gustando el olor del tabaco. Quizá tenga una tendencia a seguir apreciando lo que dejo. Por eso apoyaré, ya desde fuera, a todos los compañeros que siguen en la brecha animados por su romanticismo y su entrega. 
  De momento voy a intentar pedir a los amigos de Golpes Bajos una canción que se titule “Malos tiempos para la clínica”. Al menos cantando se ahogarán algunas penas en la trinchera.