El mobbing, esa consulta tan molesta...

(tomada de  amazingnotes.com )

    Soy psiquiatra y he trabajado para la SS durante los últimos 17 años. A mi consulta han llegado cientos de pacientes con patología secundaria a mobbing derivados por sus médicos de AP. Como se sostiene en un post recientemente publicado y cuya lectura me ha inducido a esta reflexión (almogrote.wordpress.com), tal patología no constituye un síndrome uniforme ni constante por el que el mobbing pueda ser considerado una enfermedad. Ninguna objeción. 

   Pero también critica la supuesta medicalización de lo no medicalizable, de los problemas cotidianos entre los que sitúa el mobbing. Siguiendo este razonamiento ¿deberíamos diagnosticar un politraumatismo como colisión o una sección femoral como reyerta?. ¿No deberíamos evitar también medicalizarlo y, si requiriera una baja laboral, derivárselo al INSS como propone el citado blog?. En esta línea cabría preguntarse ¿acaso no es normal que el hecho de sufrir una colisión acarree alguna fractura?. Pues situemos estos acontecimiento dentro de los problemas cotidianos del tráfico rodado pero, por favor, no los medicalicemos.  

  Es importante tener claro que el concepto mobbing hace referencia al acoso laboral en sí mismo, nada más. No es sino un mero elemento de la realidad que puede causar patología o no. Puede deberse a la enfermedad mental del acosador (sádico, explosivo, paranóico, narcisista etc) o incluso a una estrategia del departamento de RRHH de una empresa para obtener despidos a bajo coste pero nunca es propiamente una enfermedad de la víctima.

   El problema aparece cuando denominamos mobbing a la patología mental que produce. El mobbing puede causar hasta un 10% de muertes por suicidio (es característico en esta situación que se produzca en el mismo lugar de trabajo), depresión mayor, trastorno por crisis de angustia con y sin agorafobia, alcoholismo, trastorno adaptativo, trastornos de conducta etc. ¿Llamaremos a estas enfermedades, que están tipificadas en las clasificaciones internacionales, mobbing cuando sean producidas por un acoso laboral?.

  El protagonista del mobbing, el acosador, suele elegir por razones obvias a su víctima entre los subordinados o, también, entre aquellos compañeros o superiores en los que identifica una mayor fragilidad e indefensión. Esta selección consigue amplificar el efecto de la agresión sobre la víctima seleccionada y, eventualmente, producir la aparición de una determinada patología psiquiátrica en ésta.

   No podemos establecer que, si un sufrimiento mental tiene un desencadenante identificable, debamos relegar su diagnóstico a una mera reacción vivencial propia de una persona sana. La muerte de un familiar puede desencadenar, por un mecanismo mediado por la cascada de hidrogenación del NADP de neuronas frontales, una fase maniaca en un enfermo bipolar. Con este criterio ¿deberíamos clasificar esta fase como un trastorno adaptativo o incluso como una reacción vivencial? Es como decir que, como el contacto con algo muy caliente produce una quemadura y que como esto es un fenómeno lógico y normal, la lesión resultante no debe ser tratada.

   La minusvaloración de las consecuencias psiquiátricas del mobbing es un juego peligroso en el que se entra con demasiada frecuencia en la medicina, tanto en el plano de la atención primaria como de la psiquiatría. Acostumbramos a deshacernos de los pacientes con patologías derivadas del acoso laboral sin preguntarnos la verdadera naturaleza del problema. Como si exigiéramos al trabajador ser un ser superdotado capaz de sobreponerse a cualquier adversidad, y acusáramos al que acude con síntomas derivados del mobbing de ser una persona débil que no merece nuestra atención.

   La resignificación es un concepto que se refiere a la tendencia de un individuo a "ver" en una determinada experiencia nueva el fantasma de una experiencia pasada no resuelta. Nos pasa a todos todos los días, es un fenómeno extremadamente común. Todos tenemos talones de Aquiles, partes secretas vulnerables que cuando son estimuladas producen reacciones irracionales. Por eso no es casual que identifiquemos entre las víctimas de mobbing pacientes con rasgos sensitivos, de sometimiento, de indefensión, distímicos, paranoides, narcisistas, abandónicos, masoquistas etc. Recientemente, se ha identificado que esta vulnerabilidad podría en parte estar basada en el grado de expresión del gen de la neuropsina, proteína que modula la unión del del complejo EphB2-NMDA-receptor en la amígdala cerebral. 

    Vimos algo parecido cuando en diciembre de 2004 un tsunami generó 400.000 muertos en Banda Aceh. Tenemos que asumir que esa cifra no sólo se debió al "acoso" de la ola gigante sino también a la pobreza del pueblo que arrasó y que estaba construido mayoritariamente con cañas (vulnerabilidad previa). Sobrevivieron los que estaban rezando en la mezquita blanca que quedó en pie. ¿Alá les ayudó?. Probablemente lo hizo más el cemento con el que estaba construida.

    La presencia de un acosador no genera patología en todos sus subordinados pero, entre aquellos que acusan su maltrato, es muy probable encontrar patología psiquiátrica tanto preexistente como derivada de la lesión del acoso. No la menospreciemos. Es seguro que muchos acosados pueden beneficiarse de consultar con su comité de empresa o su abogado laboralista. Pero eso no obsta para que sea imperativo diagnosticar su patología y tratarla. Dejemos de confundir mobbing con enfermedades producidas por el mobbing. Dejemos de simplificar un hecho que genera una tasa de suicidio mayor que otras patologías psiquiátricas. No medicalicemos lo no medicalizable como dice Almogrote, pero reconozcamos lo que es ya una patología consolidada y lo que era una patología subyacente.  

   Seamos sensatos, por favor.

Secretos y mentiras... en la consulta

  En 1996 Mike Leigh estrenó una película magistral que, como con frecuencia ocurre, no pasó a la historia con los honores que merecía: Secretos y mentiras.

  En ella una joven de raza negra busca a su madre biológica tras fallecer sus padres adoptivos. La encuentra en una mujer blanca de extracción social inferior que reacciona con incrédula hilaridad. El encuentro produce una serie de caídas encadenadas de los mitos, los secretos y las mentiras que habían mantenido en falso a la familia biológica. Las relaciones del grupo familiar como cada uno de los miembros sufren una profunda transformación y todo acaba cristalizando en una armonía basada en la autenticidad.

  Hace unos años un autor norteamericano que ahora no recuerdo sostenía con ironía que la primera razón de un médico para mantenerse al día en la lectura científica es la de impresionar a sus colegas. Supongo que a muchos nos dice mucho esta aseveración pero me limitaré ahora a emplearla como una aproximación a los secretos y mentiras que pueden esconderse tras los aspectos narcisistas de un sector de la profesión médica, así como de su repercusión en la relación médico-paciente cotidiana.

  La relación terapéutica debe ser necesariamente asimétrica. Solo interesa la enfermedad de uno de los miembros y la capacidad del otro para ayudarle. El paciente espera que su médico lo sepa todo sobre su dolencia y que realice el máximo esfuerzo para mitigarla. Espera, con razón, ser el único objeto de interés en su relación pasiva con el médico. Se desnuda frente a él física o emocionalmente y le muestra confiado su vulnerabilidad. No espera que el médico establezca con él un a lucha de poder o muestre sus propios padecimientos o debilidades pues de otro modo vería rota la necesaria asimetría.

  Uno de mis pacientes más complejos fue un médico internista ex-jefe de servicio de un hospital general importante de Madrid. Su jubilación le había sumergido en la más negra de las cloacas depresivas. Después, una negligente aproximación por parte del Jefe de Servicio de Psiquiatría del centro hecha a base de prescripciones de pasillo acabó llevando al paciente a la UVI. Comencé a tratarlo tras el alta. Pude ver que el foco del problema se centraba en la gratificación narcisista que su actividad profesional le había proporcionado y que había compensado sus graves desaferencias afectivas previas. Sin saberlo, había explotado a sus pacientes obteniendo de ellos un beneficio que su jubilación había cercenado. Afirmaba: “Si vendiesen pacientes en las farmacias yo me compraría una docena cada día”. Sin duda, sus propios conflictos habían pervertido, sin que él fuera consciente, su relación con los pacientes pues, desde el mismísimo inicio de su actividad clínica, les había necesitado tanto o más que ellos a él.

  Todos hemos reconocido la necesidad de omnipotencia en algún compañero médico (secreta para él mismo) que le lleva a sentir y expresar su rechazo (mentira tras las forzadas buenas maneras) por el paciente cuyo diagnóstico se le escapa, cuya conducta no sabe interpretar o manejar, cuyo dolor dificulta una exploración necesaria o cuya respuesta al tratamiento no es la que espera. Hechos ajenos al enfermo que generan una reacción hostil en el médico. En estas situaciones el paciente no tiene más remedio que encajar el desaire del profesional aunque no sepa muy bien porqué ni cómo.

  ¿Puede conocer el paciente sus “obligaciones” cuando afronta su relación con este tipo de médicos?. Obviamente no. El gran problema es cómo conseguir que los médicos conozcamos nuestros conflictos y limitaciones y evitemos endosárselos a nuestros pacientes.

  Profundizar en el estudio de la relación médico-paciente durante los estudios de medicina, dar una formación más humanista e introducir al estudiante en el conocimiento de los aspectos inconscientes de la vocación, por ejemplo, podría evitar una gran parte de las negligencias y del maltrato que pueden sufrir luego los pacientes.

  Quizá para eso, las facultades de medicina deberían abandonar su tendencia a convertirse en escuelas de ingeniería humana, lo que se me antoja difícil, ¿acaso porque algunos profesores, movidos también por sus propios secretos y mentiras, abandonan la necesaria asimetría en su relación con el alumno ?.